报考攻读大连医科大学硕士学位研究生体格检查表
考生编号：
专 业： 体检日期： 年 月 日
姓名 | 性别 | 出生 | 年月日 | 婚否 | 照 片 | ||||||||||||||||||
文化程度 | 民族 | 职业 | |||||||||||||||||||||
籍贯 | 省市（县） | 现通讯 地址 | |||||||||||||||||||||
本科学校 | 医院骑缝章 | ||||||||||||||||||||||
既往病史 | |||||||||||||||||||||||
（以上由考生本人如实填写） | |||||||||||||||||||||||
五 官 科 | 眼 | 裸眼 视力 | 右 | 矫正 | 右矫正度数： | 医师意见 （签字） 1、眼科 2、耳鼻 喉科 3、口腔科 | |||||||||||||||||
左 | 视力 | 左矫正度数： | |||||||||||||||||||||
其他 眼病 | 辨色力 | ||||||||||||||||||||||
耳 | 听力 | 右公尺 | 耳疾 | ||||||||||||||||||||
左公尺 | |||||||||||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻 窦疾病 | |||||||||||||||||||||
颜面部 | 咽喉 | ||||||||||||||||||||||
口腔 | 唇颚 | 门齿 | |||||||||||||||||||||
其他 | |||||||||||||||||||||||
外科 | 身长 | 公分 | 体重 | 公斤 | 皮肤 | 医师意见 签字 | |||||||||||||||||
淋巴 | 甲状腺 | 脊柱 | |||||||||||||||||||||
四肢 | |||||||||||||||||||||||
关节 | 平跖足 | ||||||||||||||||||||||
其他 | |||||||||||||||||||||||
内 科 | 血压 | 毫米 汞柱 | 心率 | 次/分 | 医师 意见 （签字） | ||||
发育及 营养状况 | 口吃 | ||||||||
神经及 精神 | |||||||||
肺及 呼吸道 | |||||||||
心脏及 血管 | |||||||||
腹部 器官 | 肝 | ||||||||
脾 | |||||||||
其他 | |||||||||
化验检查 （要附化验单据） | 血 | 肝功 | 尿 | ||||||
胸部放射线 检查 | 医师签字： | ||||||||
其他检查 | |||||||||
体检结论 | 负责医师签字：（盖章） | ||||||||
体检医院 意见 | 体检医院：（盖章） | ||||||||
复审意见 | 复审单位签字：（盖章） | ||||||||
备注 | |||||||||