姓名
性别
出生年月
政治面貌
工作（学习）单位
档案所在单位
报考学院
报考专业
以上内容由考生本人填写，以下内容由考生人事档案所在单位填写并盖章。
何时、何地受过何种奖励或处分
本人历史上有无问题？是否经过审查？结论如何？
考生思想政治品德表现
（政治思想表现、工作学习态度、道德品质、遵纪守法和对重大政治事件（如“法轮功”问题等）的态度和认识等：
审查人签名： 所在单位盖章： 年 月 日